لوله گذاری بیمار
لوله گذاری بیمار داخل نای و جهت تنفس مکانیکی بیمار در حین جراحی یا جلوگیری از آسپیراسیون انجام میشود. لوله گذاری نای (Tracheal intubation) با قرار دادن یک لوله انعطاف پذیر داخل نای بیمار انجام میگیرد.
تکنیک اینتوبه کردن یا لوله گذاری بیمار در زمان بیهوشی انجام میگیرد. زیرا در این حل رفلاکس بدن بیمار رخ نمیدهد. لوله گذاری به وسیله لارنگوسکوپ با لوله تراشه مناسب انجام میشود. پس از اطمینان از اینکه لوله به درستی در نای قرار گرفت آنرا به ونتیلاتور یا آمبوبگ وصل میشود.
این کار در اتاق عمل یا اورژانس انجام میگیرد. گاهی لوله گذاری با برش غضروف کریکوتیروئید انجام میگیرد.
در صورتیکه این کار توسط متخصصان یا کارشناسان خبره انجام نشود میتواند برای بیمار خطر یا عوارضی را به همراه داشته باشد.
در ادامه مراحل، تجهیزات پزشکی مورد نیاز و شرایط بیمار را برای لوله گذاری توضیح خواهیم داد.
هدف از لوله گذاری برای بیمار
باز نگه داشتن راه هوایی و تنفس بیمار
ساکشن ترشحات ریه
کاهش فضای مرده تنفسی
اعمال فشار مثبت بر ریه ها
پیشگیری از آسپیراسیون ترشحات معده به ریه (با پر کردن کاف)
نکات مهم در زمان لوله گذاری
لوله باید با قطر و طول مناسب انتخاب شود
کنترل قطر داخلی لوله از نظر عدم وجود انسداد (به صورت غشا نازک از جنس خود لوله)
سلامت کاف باید تست شود
نور لارنگوسکوپ تست شود
سلامت ماسک ها و وجود ایروی چک شود
سرنگ هوا برای پر کردن کافوجود داشته باشد
ژل لوبریکانت، استیلت و پنس مگیل وجود داشته باشد
شرایط بیمار در زمان لوله گذاری
اگر فک پایینی بیمار جلو باشد مانع از دیدن داخل حنجره بیمار میشود و برای لوله گذاری بیمار در این حالت باید از تیغه بزرگتر یا تیغه مستقیم استفاده شود.
اگر بیمار در باز کردن دهان مشکلی داشته باشد لوله گذاری مشکل میشود و بهتر است این کار در زمان هوشیاری بیمار انجام گیرد. لوله گذاری به وسیله لیدوکائین انجام میشود تا رفلکس معده از بین برود.
در صورت کوچک بودن دهان بیمار لارنگوسکوپ تمام فضای دهان را پر میکند.
در صورت جلو بودن دندانها یا شل بودن آنها نباید فشاری به آن ها وارد شود. زیرا خطر افتادن دندان یا شکستن آن وجود دارد. مشاوره دندان پزشکی میتواند قبل از عمل الکتیو در این کار کمک کند.
چاقی یا کوتاه بودن گردن بیمار باعث میشود تا حنجره بالاتر از محل طبیعی قرار بگیرد. در این حال استفاده از استیلت بهتر است.
تجهیزات پزشکی لوله گذاری
تجهیزات پزشکی مورد نیاز برای لوله گذاری شامل دستکش، عینک یا شیلد صورت، ساکشن، لارنگوسکوپ، لوله تراشه، گاید، یک سرنگ و یک گوشی پزشکی می باشد.
پرکاربردترین این تجهیزات لارنگوسکوپ می باشد که استفاده نادرست از آن میتواند عوارض زیادی برای بیمار به همراه داشته باشد.
امروزه همچنین تکنولوژی های جدیدتری مانند لارنگوسکوپی فیبراپتیک موجود است که باعث کاهش عوارض برای بیمار میشود. البته مهمترین عارضه ها عدم توانایی در کار با لارنگوسکوپ می باشد.
نحوه لوله گذاری تراشه
جهت انجام لوله گذاری برای بیمار ابتدا باید ارتفاع تخت و زاویه صورت بیمار چک شود. صورت بیمار باید در سطح گزیفویید قرار بگیرد. زیر سر بیمار بزرگسال باید یک بالش کوچک قرار گیرد. بهتر است بیمار در پوزیشن sniffing باشد تا حالت راه هوایی مستقیم دید خوبی داشته باشد.
لارنگوسکوپ را با دست چپ و بین انگشتان به صورت پلکانی بگیرید. هرگز دست را مشت نکنید. با استفاده از انگشت شست و انگشت اشاره دست راست باید ارواره ها از هم جدا شوند تا لب ها بین لارنگوسکوپ و دندان فشرده نشوند.
تیغه لارنگوسکوپ باید از کنار زبان عبور کند و کم کم به سمت مرکز و چپ هدایت شود. نوک تیغه لارنگوسکوپ بین اپی گلوت و قاعده زبان قرار بگیرد.
بدون فشار به دندان ها و اهرم کردن لارنگوسکوپ به بالا و جلو باید برده شود. در این حالت لیگامان های هیپو گلوتی کشیده می شوند و اپی گلوت به بالا و به طرف تیغه خم می شود. حالا گلوت را میبینید و به آسانی لوله گذاری را می توانید انجام دهید.
فقط کافی است کاف لوله تراشه از گلوت عبور کند. کنترل صدای تنفسی ریتین با فشردن بگ و اطمینان از صحت کار و فیکس کردن درست لوله تراشه انجام میشود.
عوارض حین لوله گذاری
عوارض لوله گذاری بیمار شامل عوارض حین لوله گذاری و بعد از آن میشود. باید کار دقیق و با احتیاز انجام گیرد تا عوارض کمتری به وجود بیاید.
ترس
ترس بیمار در زمان لوله گذاری اگر هشیار باشد از عوارض معمول برای لوله گذاری است. پس بهتر است قبل از انجام روند کار از لحاظ روانی بیمار آماده شود.
تروما،لارنگواسپاسم و برونکواسپاسم
اگر در زمان لوه گذاری تارهای صوتی به خوبی دیده نمیشوند، امکان تروما وجود دارد. همچنین وارد کردن لوله با فشار و خشونت میتواند این مشکل را ایجاد کند. لازم است تا قبل از شروع کار، حلق و دهان بیمار از ترشحات پاک شوند و باتری های لارنگوسکوپ نیز کاملا قوی و پر نور باشند.
دیس ریتمی های قلبی
مهمترین و شایع ترین عوارض لوله گذاری، تحریک عصب واگ است. در این صورت باید از افت فشار خون جلوگیری شود.
جایگذاری غلط لوله تراشه در مری
امکان بروز این مشکل زیاد است. ممکن است لوله تراشه اشتباها وارد مری شود. به این جهت باید به محض وارد کردن لوله، کاف آنرا باد کرد و سپس توسط آمبوبگ به بیمار تنفس دستی داد. ضمن تنفس دادن باید قله های ریه بیمار از وجود صداهای تنفسی سمع شوند.
باید در صورت عدم وجود صدا، ناحیه گزیفوئید از نظر ورود هوا به داخل معده باید مورد سمع قرار گیرد. در صورت جاگذاری غلط لوله تراشه فوراً اقدام به تصحیح محل آن نمود.
وارد کردن بیش از حد لوله به تراشه (وان لانگ)
گاهی لوله تراشه به اشتباه وارد برونش ها و غالباً برونش راست میشود. در چنین وضعیتی با پرکردن کاف لوله تراشه، برونش دیگر بسته میشود و به علت عدم تهویه مناسب برای بیمار دچار آتلکتازی میشود.
به منظور کنترل محل لوله گذاری گرفتن عکس قفسه سینه لازم است. همچنین سمع دو طرفه صداهای ریه نیز باید هر دو ساعت یا بعد از تغییر پوزیشن بیمار انجام شود.
استفراغ و آسپیراسیون احتمالی
بروز استفراغ و آسپیراسیون در صورت تحریک رفلکس گگ در زمان لوله گذاری رخ میدهد. برای کاهش احتمال این عارضه بهتر است پیش از لوله گذاری برای بیمار NGT گذاشته شود و ترشحات معده تخلیه گردد.
هایپوکسی
هایپوکسی در صورتی رخ میدهد که اشباع خون به میزان قابل توجهی افت کرده باشد. به این جهت بهتر است پیش از لوله گذاری، بیمار به مدت دو دقیقه با اکسیژن ۱۰ درصد اکسیژنه شود.
در صورت افت اشباع خون بیش از سی ثانیه باید عملسات قطع شود و بیمار به وسیله آمبوبگ و مسک با اکسیژن ۱۰۰% تهیویه شود. سپس میتوان عمل لوله گذاری را مجدد انجام داد.
ترومای راه هوایی فوقانی
یکی از شایع ترین صدمات لوله گذاری، صدمه به دندان بیمار است. شکستگی یا خون ریزی دندان بیمار از عوارض لوله گذاری از طریق بینی بیمار است. از این جهت باید کار به دقت انجام شود و هرگز از دندان بالای بیمار به عنوان اهرم استفاده نشود.
انسداد لوله تراشه
از عوارض لوله گذاری هنگامی که لوله در محل خود برای مدتی قرار دار، ایجاد انسداد در لوله می باشد. این مشکل به دلیل تجمع ترشحات غلیظ یا خشک شده، خم شدن لوله یا گاز گرفتن لوله توسط بیمار رخ میدهد. این مشکل مانع از تهویه مناسب برای بیمار میشود.
برای رفع این مشکل باید سر بیمار در وضعیت طبیعی قرار بگیرد. همچنین از خم شدن گردن بیمار باید جلوگیری شود. به منظور جلوگیری از گاز گرفتن لوله توسط بیمار باید از ایروی استفاده شود.
باید لوله های ونتیلاتور باید توسط یا بالشتک حمایت شوند. باید از پرکردن بیش از حد کاف خود داری شود و انجام ساکشن دقیق، ضروری است.
برقراری رطوبت کافی در مجرای تنفسی، گزارش هرگونه مشکل در حین انجام عملیات و تعویض لوله تراشه در صورت عدم موفقیت برای باز کردن راه هوا تنفس بیمار از اقدامات لازم برای رفع این مشکل است.
نشت از کاف
علائم نشت کاف شامل :
پرنشدن بالن پس از تزریق هوا
توانایی صحبت کردن بیمار پس از پر کردن کاف
شنیده شدن صدای نشت هوا در لارنکس در زمان تنفس با فشار مثبت
برای جلوگیری از خطر آسپیراسیون باید بیمار مجدد اینتوبه شود
آسیب راه هوایی فوقانی
این مشکل معمولا به صورت زخم و نکروز یا تنگی نای بروز میکند. فشار کاف به دیواره تراشه باعث تنگی نای میشود. همچنین سایز نامناسب لوله تراشه زخم ایجاد میکند. برای به حداقل رساندن این عوارض باید اقدمات زیر صورت گیرد.
پوزیشن لوله در دهان حداقل هر ۲۴ ساعت یکبار تغییر کند.
یک گاز تا شده باید گوشه لب ها و زیر لوله تراشه قرار گیرد.
استفاده از دهانشیویه به منظور جلوگیری از تجمع پاتوژن ها در راه هوایی ضروری است.
برای جلوگیری از صدمات سایشی، باید حرکات سر به ویژه در حالت خم شدن به جلو و عقب خیلی کم باشد.
حتما سایز مناسب لوله تراشه را انتخاب کنید.
بعد از گذشت ده روز از لوله گذاری باید اقدام به گذاشتن لوله تراکئوستومی شود. این کار برای جلوگیری از صدمات گلوت انجام میشود.
هر ۸ ساعت فشار کاف کنترل میشود تا بیشتر از mmHg 15-20 نباشد. همچنین هر یک ساعت بعد از ساکشن کامل دهان و حلق باید کاف لوله تراشه به مدت ۵ دقیقه خالی شود.
آسیب به تراشه
از عوارض لوله گذاری، آسیب به تراشه است. عفونت، سایز نامناسب لوله تراشه و جایگذاری غلط آن یا سایز نامناسب کاف میتواندموجب بروز این مشکل شود. برای به حداقل رساندن فشار کاف بر تراشه اقدامات مربوط به آسیب راه های هوایی کمک کننده است.
خونریزی
خونریزی اطراف لوله یا نبض دار شدن آن به دلیل پاره شدن شریان ها توسط لوله تراشه است. برای پیشگیری از این اتفاق باید لوله باریک تر و کوتاه تری جهت لوله گذاری انتخاب شود. بعد از بروز خونریزی باید سریعا کاف را پر کرد و به پزشک اطلاع داد.
عفونت
به دلیل حذف مکانیسم های دفاعی بدن در زمان لوله گذاری، احتمال بروز عفونت وجود دارد. برای جلوگیری از این مشکل باید اقدامات زیر انجام شود :
ساکشن راه های هوایی ( با روش کاملاً استریل و هر بار با یک کاتتر استریل)
تعویض لوله ها و مخزن مرطوب کننده و بخور دستگاه ونتیلاتور هر ۲۴ ساعت
تخلیه آب جمع شده درلوله های ونتیلاتور و مراقبت از راه هوایی تنفسی بیمار
استفاده از دهانشویه هر ۴ ساعت به منظور جلوگیری از عفونت حلق و دهان
برای جلوگیری از عفونت ریوی، کشت و آنتی بیوگرام ضروری است
خارج کردن لوله تراشه (اکستوباسیون)
بعد از جداسازی بیمار از تنفس مکانیکی نباید لوله تراشه را خارج کرد. وقتی بیمار کاملا بیدار نیست و یا قادر نیسست تا ترشحات تنفسی خود را خارج کند، باید لوله تراشه در جای خود باقی بماند.
برای خارج کردن لوله تراشه باید حالت بیمار به صورت نشسته یا نیمه نشسته باشد.
باید نحوه کار به بیمار توضیح داده شود.
به وسیله آمبوبگ به بیمار اکسیژن برسانید.
در عین حال باید ECG . مانیتورینگ در محل وجود داشته باشد.
ترشحات دهان و حلق بیمار باید ساکشن شود.
در حالیکه کاف را خالی میکنیم باید امبوبگ را فشار دهیم. با این کار ترشحات از بالای کاف به داخل دهان بیمار رانده میشوند و از آن خارج میگردد.
این کار تاجایی ادامه پیدا میکند که راه هوایی آزاد شود.
سپس کاف را خالی میکنیم و با چسب یا باند نگهدارنده لوله را برمیداریم.
وقتی لوله آندوتراکیال را خارج میکنیم، برای بالا بردن فشار در ریه به وسیله اکسیژن ریه را باد میکنیم.
تجهیزات پزشکی برای خارج کردن لوله تراشه
از تجهیزات لازم برای خارج کردن لوله تراشه باید به آمبوبگ، کپسول اکسیژن، ماسک اکسیژن، دستگاه ساکشن اشاره کرد. ب
رای برای لوله گذاری مجدد (در صورت نیاز)، یک سرنگ ۵ میلی لیتری برای شستشو با سرم نمکی، به هنگام ساکشن کردن و (در صورت نیاز) رقیق کردن ترشحات، یک سرنگ ۱۰ میلی لیتری برای خالی کردن کاف لازم است.
